谁来救大病患儿　专家吁建儿童大病专项医保制度

医保装进一个篮子里,更能抵御疾病风险

辽宁省社会科学院社会学研究所博士闫琳琳告诉中国青年报记者,目前中国医保体系分为城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险,后者又细分为城镇居民医疗保险和农村居民医疗保险。其中,儿童属于无收入人群,划归到城乡居民医疗保险范围以内,同时享受财政补贴政策的倾斜,但是并没有根据患儿具体情况设立相应的医保补贴。儿童除城乡居民医疗保险之外,还会在学校参保一个学生平安医疗保险。该项保险大多数为商业保险,并不属于国家统筹。

现阶段城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、农村居民医疗保险三者运作体系各自独立,运作资金一方面来自于个人缴费,一方面来自于财政补贴。

就儿童而言,孕妇怀孕28周时就可以为未出生的婴儿缴纳医疗保险。在儿童出生之后,城镇社区会主动宣传或者帮助办理婴幼儿医疗保险。有些妇婴医院,在准生证办理之后就会提供参保途径。闫琳琳表示:“有很多家长很排斥这个保险,但这是国家医疗保险。”进入学校之后,可选择参加城乡居民医疗保险,但实际上很多学校不会主动为学生缴纳该保险,而是选择让学生参保商业医疗保险。在农村地区,村集体一般会为儿童缴纳医保,有些村民是在报销之后才知道自己参加了保险。

目前,儿童大病医保部分,一方面是政府统筹,一方面是商业保险,还有一方面为政府统筹和商业保险合作。在政府统筹部分中,药品报销会以具体的药品名录为主,甲类药物报销比例最高,乙类其次,丙类不享受报销,甲乙类药物报销比例各地可以根据财政情况作出小范围浮动。

政府对于报销药品归类会进行多方面考虑,一般甲类药物均会是治疗效果较好的限价药物。但也会有一部分治疗效果很好的药品不予报销,这多数是因为该类药物研发成本过高,或有关税等因素。“财政不可能无限制地补贴,目前(医保)主要是满足基本的医疗需求,保障每个人都能享受到医疗保险的报销,否则每个人可能会缴纳很多税款。”闫琳琳说。

在闫琳琳看来,“现在(医保)不在一个篮子里,抵抗(风险)能力会有不足。”为此,她建议将机关事业单位和企业医保体系合并,将城镇居民和农村居民医保体系合并,同时提高统筹层次,以确保大病儿童前往其他地方看病可以直接医保报销,而非回本地报销,从而提高效率,减轻家庭负担。

在此基础上,闫琳琳建议完善各地医保硬件设施建设,构建一个完善的医保信息平台,采用联网制度,使得百姓可以便捷地查询,也可以很快得到报销款,从而解决部分地区新农合垫付问题。

针对现在很多家长忽略儿童医保的情况,闫琳琳建议加大普及儿童医保的力度,同时政府应均衡现阶段对于老人医保体系的倾斜,加大儿童医保补贴力度。

“可以在医保体系中设立一个儿童大病专项医保,出现儿童大病的时候,在治疗顺利的情况下可以走医保,当出现并发症等情况时,可以划定自费起步线,超过起步线就要进入儿童大病专项医保之中,通过社会救助基金以及政府合作商业保险等形式进行补贴,从而减少因为并发症开销过大导致家庭放弃治疗现象。”闫琳琳建议。

关于对儿童大病药品种类的划分,闫琳琳认为,这个问题涉及很多方面,包括药物改革等,特别是每个病种具体情况不同,用药情况也属于不可控范围。虽然政府在划分时经过了严格的论证,由于信息不透明,导致百姓选择出现了盲目性和随从性。

“百姓往往习惯于认为进口药物较好,而进口药物因为关税等因素无法降低价格。在选择时,百姓也会听从医生的建议,自己对于可选择的药物范围知之甚少。其实一些国产药比进口药强。”闫琳琳说。

除医疗保险体系之外,低收入保障体系也应将儿童大病纳入其中,而且应该更好地与医疗保险体系衔接。因为很多家庭虽然收入不足以纳入低收入保障体系,但因儿童大病发生的开销却很高。“低保里可以设立儿童重大疾病保障,在医保报销范围之外再次进行补贴。”

中国公益研究院2014年发布的《中国儿童大病医疗保障与社会救助分析》报告称,中国当前儿童大病医疗保障面临巨大挑战,上千万流动儿童医保问题突出。2013年,在政府搭建的医保体系尚难以全面保障的背景下,全国90多家慈善组织对10多万各类重大疾病患儿进行了救助。

“社会慈善力量和商业保险的介入,再加上我国医保体系的自我改革,才能减轻大病儿童家庭沉重的经济负担。”闫琳琳说。

本报记者 王晨 通讯员 门开阔