@福州人：奖金最高达10万！发现这些欺诈骗保行为请举报

　　参保人拿着医保卡买化妆品、保健品行吗？参保人员登记住院，却没有实际入住，可以吗？……

　　今天我们聊聊欺诈骗取医疗保障基金的那些事！如果掌握的线索符合规定，还可以申请举报奖励哦！

　　01.欺诈骗保

　　问：哪些行为属于欺诈骗取医疗保障基金行为？

　　答：根据《福州市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行实施办法》（榕医保文〔2019〕57号），欺诈骗取医疗保障基金行为有5类，分别为：

　　（一）、涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

　　1、虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金；

　　2、为参保人员提供虚假票据；

　　3、将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围；

　　4、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇；

　　5、为非定点医药机构提供刷卡记账服务；

　　6、挂名住院；

　　7、为参保人员串换药品、耗材等；

　　8、定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗取行为。

　　（二）、涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

　　1、盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品；

　　2、为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出；

　　3、为非定点医药机构提供刷卡记账服务；

　　4、为参保人员虚开发票、提供虚假发票；

　　5、定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

　　（三）、涉及参保人员的欺诈骗保行为

　　1、伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金；

　　2、将医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医；

　　3、使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利；

　　4、涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

　　（四）、涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

　　1、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续；

　　2、违反规定支付医疗保障费用；

　　3、涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

　　（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

　　02.申请奖励

　　问：发现上面这些欺诈骗保行为举报可以申请奖励吗？

　　答：发现以上欺诈骗保行为同时还应当同时符合以下条件才可申请举报奖励:

　　（一）所举报的欺诈骗取医疗保障基金行为发生在本市行政区域内；

　　（二）有明确、具体的举报对象和主要违法违规事实或线索；

　　（三）举报人提供真实身份证明及真实有效联系方式的实名举报或举报受理部门能够联系并核实举报人身份的匿名举报；

　　（四）违法违规行为或线索未被医疗保障部门掌握或媒体公开披露；

　　（五）举报的内容经医疗保障部门查证属实；

　　（六）举报人选择愿意得到举报奖励。

　　若举报人有下列情形之一的，则不属于举报奖励范围：

　　（一）医疗保障部门工作人员或其授意他人的举报；

　　（二）属于参保人投诉、申诉；

　　（三）匿名举报无法联系或核实举报人身份；

　　（四）举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员；

　　（五）其他不符合法律、法规和有关文件规定的奖励情形。

　　问：举报都可以获得哪些奖励？

　　答：举报奖励根据举报证据与违法违规事实查证结果，分为三个等级:

　　一级：

　　提供被举报方的详细违法违规事实、线索及直接证据，协助查处工作，举报内容与违法违规事实完全相符。

　　二级：

　　提供被举报方的违法违规事实、线索及部分证据，不直接协助查处工作，举报内容与违法违规事实相符。

　　三级：

　　提供被举报方的违法违规事实或线索，不能提供相关证据或协助查处工作，举报内容与违法违规事实基本相符。

　　举报奖励级别根据查实被欺诈骗取的医保基金金额大小以及案件性质等因素，给予举报人一次性奖励并分为三个等级，由低到高按查实被欺诈骗取的医保基金金额2%、3%、5%发放现金奖励。若举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，在原奖励金额的基础上提升20%，且每起举报案件的奖励金额最高额度不超过10万元。

　　接着，我们通过一个小案例来说说如何才能获得奖励吧！

　　举报人杨某为某定点医疗机构内部人员，发现其所在的卫生服务站存在中药饮片套刷中药颗粒剂结算医保及多刷患者医保费用等违规行为并及时将其反馈至当地医保局，经当地医保局立案调查后，发现该卫生服务站确实存在违规行为。

　　根据《福州市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（榕医保文〔2019〕57号）第十一条规定，

　　举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，在原奖励金额基础上上调20%，给予举报人现金奖励。

　　最后还要说一句：打击欺诈骗取医疗保障基金行为，人人有责！

　　（文章来源：福州市医疗保障局）